Denník N uverejnil veľký rozhovor s Kristínou Križanovou. Originál si môžete pozrieť priamo na Denníku N.
Rozhovor vedie Katarína Strýčková.
Prikladáme aj audio verziu rozhovoru:
Väčšina medicínskych odborov je o snahe lekára triumfovať nad chorobou pacienta, dosiahnuť satisfakciu vo víťazstve.
Presne. Nazývam to víťaziaca medicína.
Prečo ste sa teda vy rozhodli venovať práve paliatívnej medicíne? Pri starostlivosti o nevyliečiteľne chorých a umierajúcich ako lekárka asi nemáte šancu triumfovať.
V období, keď som sa rozhodovala, tesne po nežnej revolúcii, nebolo dosť vedomostí o tom, čo vlastne paliatívna medicína je. Pocit lekára v každej medicínskej situácii bol taký, že zachraňovanie je strašne dôležité. Že nič iné nie je dôležité, len zachrániť život. Ale čo potom s tým zachráneným životom, ak je poškodený, znehodnotený, a ako to pociťuje pacient, o tom sa už nehovorilo. Pritom ja som sa na internej klinike stretávala najmä so starými ľuďmi, ktorí boli takzvane polymorbídni, teda chorí na mnohé ochorenia, a ktorým sa kvalita života zhoršovala.
Najťažšie to mali onkologickí pacienti. Keď sa títo pacienti dostávali na križovatku života a smrti, opustilo ich všetko. Opustili ich zdravotníci, sociálne služby neboli, v podstate sa nevedelo, čo s nimi robiť. Obchádzali sa. Nešla k nim ani vizita, lebo však čo tomu pacientovi povieme.
Moji rodičia takto zomreli obaja. Mali pod šesťdesiat rokov, zomreli rok po roku, bolo to v 80. rokoch. Vtedy nebola žiadna protinádorová liečba.
Vtedy som si to všetko začala uvedomovať, a aj preto som išla na onkológiu. Bola som všeobecný internista, potom som išla na onkológiu a v rámci nej som sa začala venovať paliatívnej liečbe. Bol to vývoj môjho postoja, že treba urobiť pre tých, o ktorých sa nikto nestará, maximum.
Medicína je povinná venovať sa aj týmto ľuďom. Nemôže ich nechať zomrieť za zatvorenými dverami.
Na základe čoho lekári prognózujú chorobu pacienta, teda akým smerom sa bude uberať jej vývoj?
Prognózovanie je v medicíne najzložitejšie. V pochybnostiach musíme vždy zachraňovať, vždy urobiť pokus o záchranu života a zdravia. Aj keď nemáme dostatočné vedomosti, akou cestou prešiel pacient a že je na konci života, keď to nemáme dostatočne dokázané, musíme ho začať zachraňovať.
Čo vtedy, keď začneme zachraňovať a dozvieme sa, že sa to nedá, alebo že si to pacient nepraje?
Na prianie a pocit pacienta sa naše zdravotníctvo doteraz nezameriava, pretože je stále paternalistické. Stále je to o tom, že „pán doktor alebo pani doktorka vedia najlepšie“. My sa nestaráme o to, čo si pacient praje. My máme svoje penzum vedomostí, ktoré sme schopní zhodnotiť.
Napríklad akútna a intenzivistická medicína vie zhodnotiť prognózu pacienta. Prognózuje, aké má pacient šance žiť, keď mu zlyháva jeden životne dôležitý orgán, keď zlyhávajú dva, tri a viac. V poslednom spomínanom prípade nemá šancu dostať sa z akútneho ohrozenia, teda zomrie.
To je zadefinované v akútnej medicíne. Ešte aj tam sa o tom nehovorí, pretože „dovoliť“ pacientovi zomrieť je vnímané ako pasívna eutanázia.
Keď robí lekár prognózu pri chronických ochoreniach, kedy a kde vytuší, že prognóza je zlá a pacient v skutočnosti zomiera? Teda že progres choroby je taký, že sa nedá zvrátiť?
Pri chronických ochoreniach sú určité varovné signály. Predstavte si sedemdesiatročného pacienta s chronickými chorobami, obézneho diabetika s osteoporózou, s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, fajčiara, ktorý dostane zápal pľúc. Za určitých okolností môže ten zápal prežiť. Ale so stratou nie len jednej kvetinky, ako hovoríme, ale možno aj troch. To znamená, že sa zrúti z pôvodne funkčného človeka na človeka na vozíku alebo na posteli. Čiže nie je schopný bez pomoci pohnúť sa z postele, ísť von, ísť na toaletu, najesť sa a podobne. Nevráti sa už k pôvodnej výkonnosti, ktorá už bola obmedzená.
Čiže jeho kvalita života sa výrazne zníži?
Kvalita života klesá a pacient si to uvedomuje. Problém je rozprávať sa s pacientom o tom, ako si to uvedomuje a čo by si prial v ďalšom vývoji.
Keď je človek fajčiar a dostane prvý zápal pľúc, je veľmi pravdepodobné, že ak neprestane fajčiť, do pol alebo trištvrte roka dostane ďalší. A to ho zase posunie nižšie. Dokonca mu môže zlyhať srdce alebo obličky a môže zomrieť.
Keď sa lekárka či lekár dostanú do momentu akceptácie konca terapeutických možností, ako zvládate byť v polohe, že neliečite chorobu, ale „iba“ pomáhate zmierňovať utrpenie zomierajúceho pacienta?
U lekára je veľmi dôležité napĺňať svoje medicínske ambície. Medicínske ambície boli vždy liečiť vyliečiteľné a pomáhať v utrpení. Tak to bolo vždy. Len vo víťaziacej medicíne sa píše veľkými písmenami „prinavrátiť zdravie alebo ho zlepšiť“ a veľmi malými až žiadnymi písmenami „zmierňovať utrpenie“. Dnes sa v rámci medicíny snažíme znovu nastoliť rovnováhu medzi víťaziacou a pomáhajúcou medicínou.
V 19. storočí, kým nebola anestézia, antibiotiká či asepsa (opatrenia na zabránenie vniknutiu choroboplodných mikroorganizmov do rany pri ošetrení alebo pri operáciách – pozn. red.), lekári v podstate chodili z pitevne odrodiť dieťa bez toho, aby si vymenili rukavice, alebo bez toho, aby ich vôbec mali. Vtedy sa zomieralo len za podpornej medicíny. Pacientom sa napríklad podal makový odvar s ópiom a iné látky, aby zaspali. To bola len pomáhajúca medicína, aby pacient netrpel, keď už zomieral.
Víťaziaca medicína, ktorá má 150 rokov, a veľký nástup techniky v medicíne spôsobili, že technická medicína sa najťažšie odmieta. Keď máte technickú výpomoc (napríklad umelú pľúcnu ventiláciu – pozn. red.), aby vaše telo žilo, takúto liečbu neviete odmietnuť. Môžete dať iba písomné vyhlásenie vopred, že si to neprajete.
U nás sa rovnováha medzi víťaziacou a pomáhajúcou medicínou doteraz nenašla. Na Slovensku nemáme zákonnú úpravu, že pacient môže dať predchádzajúce prianie, čo si nepraje, aby s ním robili, keby napríklad upadol do kómy. Teda čo si nepraje ako umelé predlžovanie života alebo udržiavanie biologického života technicky.
Kde sú hranice „víťaznej medicíny“, ako ju nazývate, jej snáh a pokusov o liečbu, a dôstojnosti pacienta? Kedy lekári alebo rodina pochopia, že niektoré liečebné snahy už postihujú ľudskú dôstojnosť?
Presná hranica tam nikdy nie je. Dôležitá je dôstojnosť, ako ju pociťuje pacient. Či je to pre neho ešte dôstojné. A na to sa ho musíme spýtať. Keď sa ho na to neopýtame, pacient nám to nepovie. Chorí nám nikdy nepovedia, že toto je nedôstojné. Nechajú si pchať hadičky, kde sa dá, lebo majú pocit, že raz sa ich zbavia a budú zdraví. Nikto im totiž nepovie, že to tak nebude.
Problém ľudskej dôstojnosti je teda nielen v očiach toho, kto sa pozerá, ale hlavne v očiach toho, kto to cíti. Ľudia si postupne znižujú nároky na to, čo by mali dostať, čo by mali spraviť. S nefunkčnosťou sa zmierujú veľmi individuálne, pomaly, po malých krokoch. V časovom horizonte týždňa to ani nemusí byť vidieť.
Stáva sa, že pacienti cítia, že liečba už nemá význam, ale nechajú lekárov, aby sa stále pokúšali o nemožné? Hovorím o určitom rešpekte k lekárovi, jeho vedomostiam, snahe.
To sa dozvieme až ex post, ak vôbec. Zhovievavosť pacienta k lekárovi závisí aj od toho, nakoľko má možnosť to fyzicky vyjadriť.
Ak je pacient schopný prísť na ambulanciu, aj keď ho dovezú na vozíku, tak ak mu lekár alebo lekárka dajú možnosť vyjadriť sa k tomu, čo cíti, povie to. Že si veľmi váži, čo pre neho robia, že robili všetko dobre, že ho počúvali, že ak mal nežiaduce účinky, zmiernili mu liečbu alebo počkali, kým sa mal lepšie. Ale že teraz cíti, že protinádorovú liečbu už nezvláda a už si ju ani nepraje.
Keď dáte pacientovi možnosť vyjadriť sa, tak to povie. Nikdy sa mi nestalo, že by to pacient nepovedal.
Ako sa s pojmom a konceptom umierania a smrti pacienta učia narábať študenti medicíny?
V zásade sa neučia. Keby sme výučbu pripodobnili k sieti, tak paliatívna medicína v tej sieti nie je. Vôbec. Ani rozhovor so zomierajúcimi alebo s nevyliečiteľne chorými, ani návštevy hospicov, paliatívnych oddelení alebo rozhovory s paliatológmi. Iba v klinickej onkológii, aj to len na niektorých pracoviskách sa paliatívna medicína prednáša.
Hovoríte, že pacient potrebuje počuť otázku, ako sa cíti a čo by chcel, ale čo ak na to mladý lekár alebo lekárka nie sú pripravení, lebo ich to nikto neučí, a vštepený majú len koncept víťaziacej medicíny?
Dokonca sa to formuluje ako pasívna eutanázia, ak sa nesnažíte neustále víťaziť. Obrazne povedané, kopú vás do zadku, aby ste sa rýchlejšie rozhodovali v prospech víťaziacej medicíny. Pretože to, čo by ste chceli spraviť, teda opýtať sa pacienta, ako to cíti on, a dať mu teda aj možnosť povedať, že si nepraje pokračovať v liečbe, je pasívna eutanázia. Je to odloženie injekčnej striekačky a „nepomoc“ pacientovi zvíťaziť nad chorobou.
Bohužiaľ, je to celé dráma s prvkami tragédie.
Možno to vnímať aj ako tragédiu pre lekára?
Pre lekára je to obrana. Lebo systém ho nejakým spôsobom podrží. Poviem teraz konkrétny prípad: rodina priviezla na centrálny príjem zomierajúcu pacientku v terminálnej fáze nádorového ochorenia. Zrejme to bolo opakované vyšetrenie a lekárka sa na ňu neprišla pozrieť. Povedala, že tam niet čo zachraňovať, lebo je to terminálna pacientka.
Rodina sa sťažovala. Lekárka dostala nejaký trest, lebo fakt je, že sa mala prísť pozrieť. Ale pri vyťaženosti centrálnych príjmov a pri tom všetkom, čo tam lekári zažívajú, považujem za zázrak, že tam ešte slúžia.
Ako by ste spomínanú situáciu teda nazvali?
Je to zlyhanie komunikácie na všetkých úrovniach. Komunikácie s rodinou, s pacientkou. Táto pacientka nemala paliatívnu starostlivosť. Museli ju priviezť na akútny príjem, lebo nevedeli, čo s ňou majú doma robiť, keď dostala bolesti, vracala alebo nejedla a nepila.
Ako má teda vyzerať dobrá paliatívna starostlivosť?
Paliatívna starostlivosť musí prísť za pacientom. To je dôležité. U pacienta sa majú stretnúť odborníci, nie pacient má chodiť za odborníkmi.
Paliatívna starostlivosť sa má starať o symptómy ochorenia, ktoré nemôžeme odstrániť kauzálnou liečbou ochorenia. Najčastejšie sa hovorí o bolestiach. To platí najmä pre nádorové choroby, ktoré sú s bolesťami spájané najčastejšie, ale existujú aj bolesti nenádorové, ktoré sú niekedy veľmi kruté a paliatívna medicína by aj tam mala mať svoje slovo. Kruté bolesti znižujú kvalitu života.
Paliatívna medicína môže pomôcť v kvalite života aj na začiatku nádorového ochorenia a môže sa roky podieľať na čo najlepšom žití a dôstojnosti popri protinádorovej liečbe. To je najnovší koncept, ku ktorému sme sa ešte u nás nedopracovali.
Aká je teda vaša predstava, ako by to malo fungovať?
Keby sme to mali aspoň tak, že keď pacienta musia doviezť do ambulancie na vozíku a on z toho vozíka prejde tri kroky a musí si sadnúť, vtedy by sa už malo povedať, že už v tomto momente potrebuje paliatológa a máme sa pri ňom stretávať.
Ak pacient vie, že zomiera, otázka je, ako sa k tomu postavíme. My o smrti hovoríme najmenej, pretože v tejto fáze ide o život v obmedzujúcich podmienkach. O život veľmi obmedzený závažnými chorobami či závažnou chorobou, ale život, ktorý pacient chce žiť.
Pacient totiž nechce zomrieť. Nikdy to nie je na sto percent, ale štatisticky významné percento onkologických pacientov chce žiť. Aj obmedzene, akokoľvek. Dokonca si vedia vychutnať život v obmedzenom priestore.
Vždy teda treba klásť otázky: „Čo si vy myslíte o tom, čo prežívate? Čo ste si vybrali z toho, keď ste sa stretli s toľkými špecialistami? Čo cítite?“
Keby to fungovalo tak, ako to opisujete, kto by mal byť ten lekár alebo lekárka, ktorí majú položiť túto otázku?
Ten, ktorý to vie.
Nuž ale pri stále silnom koncepte víťaziacej medicíny to vyzerá, že takí lekári sú skôr ostrovmi pozitívnej deviácie. Je to teda tak, že všetko vždy závisí od toho, kto sa stane pacientovým ošetrujúcim lekárom alebo lekárkou?
Presne tak. Treba však povedať, že vo vývine paliatívnej starostlivosti na Slovensku bolo mnoho etáp a v tejto etape, po dvadsiatich piatich rokoch existencie Oddelenia paliatívnej medicíny v Národnom onkologickom ústave, sa dá povedať, že sme kvalitatívne pokročili.
Ja som bola zo starej školy. Moji kolegovia, klinickí onkológovia, sa na mňa pozerali celý život skôr zhovievavo. Táto zhovievavosť viedla k tomu, že naše oddelenie nezrušili. Postupne sa tam naplnila kapacita lekárov a dnes je tam primárka, ktorá rozumie problematike, je mladá, má spolupracovníkov a naša sieť sa významne rozširuje. Náš počet narástol – výučbou aj povedomím.
Zatiaľ to nie je kvantita prerastená do kvality, ale máme už možnosť urobiť sieť. Síce s riedkymi okami, ale bude to sieť. Už sa o nás ľudia dozvedia. Náš mobilný hospic v rámci Bratislavy má klientov stále.
Keď som odišla z primariátu a vystriedala ma moja nástupkyňa, jej mladosť bola výhodou aj v tom, že jej kolegovia sa už stretávali s problematikou paliatívnej medicíny aj na konferenciách v Spojených štátoch a v Európe. Dnes je teda táto téma oveľa viac akceptovaná. Štúdiami sa potvrdilo, že má vplyv. Inak povedané, bol vedecky dokázaný jej pozitívny vplyv na kvalitu života pacienta. To musíme stále zdôrazňovať.
Pamätáte si svoj prvý prípad, keď vám zomrel pacient či pacientka?
Nepamätám si, zlieva sa mi to do viacerých pacientov. Najviac si však pamätám pacientku s akútnym zápalom obličiek ťažkého stupňa. Zomrela na zlyhanie obličiek, vtedy nebola dostupná ani dialýza. Veľmi dobre si to pamätám.
Aký to bol pocit?
Bol to pocit veľkého zlyhania a veľkého smútku. Zomierala nesmierne opuchnutá. Mala len tridsať rokov a malé dieťa.
V súčasnosti sa na akútny zápal obličiek nezomiera už dlhé roky.
Všeobecne existuje predstava, že lekári v bielych plášťoch a ošetrujúci personál v nemocnici majú odstup od pacienta a emócie priveľmi neprežívajú. Nastane v takýchto situáciách medzi lekárom a pacientom ľudské spojenie?
Určite áno. V podstate každý lekár má empatiu a ľudské spojenie s pacientmi, problémom je kvantita pacientov. Ak prekročíte svoju bezpečnú hranicu v kvantite, tak je to neznesiteľné. Vtedy sa ľudia obrnia a emócie potlačia, pretože sa to nedá zniesť. Aj keď je to primeraná záťaž, nie sme schopní plakať s každým pacientom. Môžeme byť s pacientom empatickí.
Psychológovia hovoria, že empatia je iné ako smútok a žiaľ, ktorý prežívame s blízkym človekom, alebo sami zo seba a svojho ochorenia. Empatia je emočná a rozumová predstava o tom, ako trpí pacient, ale je to niečo, čo sa zastaví pred najhlbšími štruktúrami prežívania.
Ochrana lekára ako človeka tam musí byť. Dôvodom je, že keby sme plakali s každým, nikomu by sme nedokázali pomôcť. Vyplo by nás to.
Ako teda hovoriť s pacientmi v terminálnom štádiu, keď umierajú? Je povinnosťou lekára oznámiť im, aký je ich zdravotný stav? Alebo sa pacienta treba pýtať, či to chce vedieť?
Povinnosťou je komunikovať a citlivo hovoriť informácie, ktoré chceme povedať. Pacient má podľa informovaného súhlasu, ktorý v nemocnici podpisuje, právo na pravdivú informáciu. Ale má aj právo informáciu odmietnuť.
Teda môže odmietnuť vedieť, čo mu je, aký je jeho zdravotný stav?
Áno. Má právo bojovať o svoj život do tej miery, že v našom zdravotníctve sa mu poskytuje aj právo žiadať nemožné. Dokonca sa mu za určitých okolností pri tom nemožnom aj vyjde v ústrety.
Čo to znamená?
To by som nechcela špecifikovať. Sú to neoverené liečebné postupy, ktoré sľubujú väčšiu nádej ako overené liečebné postupy. Táto nádej je individualizovaná a je to „áno“ alebo „nie“ pre konkrétneho pacienta. Nie je to štatistická nádej.
Čím vyššia je štatisticky významná nádej, že pacientovi liečba pomôže, tým viac je to akceptované medicínskymi autoritami. Na tom je postavená medicína založená na dôkazoch, (tzv. evidence based medicine – pozn. red.). To sú veci, ktoré berieme do úvahy, keď ponúkame pacientom liečbu.
Existujú štúdie, ktoré zahŕňajú pacientov vybraných podľa určitých presne stanovených kritérií. Pacienti musia tie kritériá spĺňať. Reálna prax, o ktorej vie každý lekár a vedecký pracovník, však prináša do liečebných protokolov zaraďovanie aj takých pacientov, ktorí nespĺňajú pôvodné prísne kritériá na poskytovanie liečby. Čiže sa rozširujú možnosti pre pacienta, dokonca do istej neúnosnej hranice, kde liečba môže pacienta poškodiť.
Uvedomujú si to tí pacienti?
Nie. Kým sa nenájde lekár, ktorý sa na to pozrie z inej stránky a z iného uhla, teda z pohľadu mentálnej aj fyzickej výkonnosti pacienta, z hľadiska kvality jeho života. Keď vidí pacienta, ktorý ledva dychčí, je opuchnutý a úplne vychudnutý, tak sa zákonite spýta, či nežiaduce účinky liečby neprevažujú nad žiaducimi.
Pretože štatisticky je šanca, že ochorenie odpovie na liečbu u daného pacienta napríklad štyridsať ku šesťdesiat percent. A to hovorím o dobrej prognóze. Existuje aj 20-percentná šanca, že odpovie, a 80-percentná, že nie.
Ale človek je taký, že počuje tých dvadsať percent. Dvadsať nie je nula. Že nemá šancu na tých osemdesiat percent, to nepočuje.
Pracuje niekto aj s rodinou, aby sa vedeli zmieriť a vyrovnať s tým, čo sa deje? Že pacient je v terminálnom štádiu?
Paliatívna medicína je jediná, ktorá má v náplni práce starať sa aj o rodinu pacienta.
Náš koncept je, že sa staráme o pacienta a jeho blízkych. Fyzická rodina totiž nemusia byť jeho blízki. Problém je zákonný, napríklad u homosexuálnych partnerstiev. My nehodnotíme. Koho pacient určí, že je jeho najbližší alebo jeho partner, toho akceptujeme. My sme tiež jediní, kto si pozve do ambulancie jedného, dvoch, niekedy aj troch príbuzných.
Učí niekto rodinu, ako hovoriť s chorým? Väčšinou ľudia nevedia, čo majú povedať. Buď sa rozhovoru vyhnú, ak môžu, lebo im je to trápne. Ale pacient tak vnútorne osamie. Alebo druhá poloha je povzbudzovanie typu: „Ty to dáš, zvládneš to, do toho, bojuj!“ Mne osobne to príde kruté voči človeku, ktorý vie, že to možno nedá.
Toto ste vyjadrili v podstate veľmi komplexne. Je to presne tak. Treba učiť ľudí, ako sa pýtať svojich blízkych, ako zbúrať múr. Väčšinou je to tak, že v kuchyni plače manželka alebo manžel a v izbe leží pacient, ktorý podriemkava. V podstate sa rozpráva viac či menej užšia rodina medzi sebou, potom si utrú slzy, počkajú, kým im zmizne červeň z tváre, a potom idú za svojím chorým blízkym, ktorému povedia „neboj sa, bude lepšie, zajtra sa stretneme s pánom doktorom a bude lepšie“.
Nikto ich neučí rozprávať sa zoči-voči aspoň tak, že by povedali „chápem, že sa cítiš zle, mne je tiež zle sa dívať na to, ako sa ty zle cítiš“. Vtedy sa otvorí komunikácia a slzy vyhŕknu. Vtedy chorý povie „ja už nevládzem“, a jeho blízky mu odpovie „ja vidím, že nevládzeš, poďme sa porozprávať, čo budeme spolu robiť“.
Vždy je čas na túto komunikáciu. Čas nie je vtedy, keď sa dostaneme k pacientovi, ktorý je v bezvedomí, je zmätený a má demenciu. Vtedy už nie je možná komunikácia okrem hladkania alebo iného fyzického kontaktu a láskavého správania.
Z toho mi vychádza, že nemáme čakať.
Áno, to som tým chcela povedať. Vždy sa treba snažiť komunikovať, spýtať sa: „Čo ťa trápi? Trápi ťa to, čo mňa. Keď sa na teba pozerám, vidím, že sa dnes cítiš omnoho horšie, nevládzeš vstať z postele, nenapil si sa, bolia ťa ústa. Bolí ťa niečo viac, ako ťa to bolelo? Čo je problém?“
A chorý to povie. Možno nie hneď, možno o pol hodiny.
Čoho sa umierajúci najviac boja?
Fyzického utrpenia a komplexného pocitu straty dôstojnosti.
Dôstojnosť má rôzne koncepty, ale najdôležitejší je pocit, ktorý je neznesiteľný pre pacienta. Je to intimita, nosenie plienkových nohavičiek, zavedenie katétra, rozpadajúce sa tumory, zmena vizáže, vychudnutie. Pri mnohých onkologických ochoreniach je vychudnutie veľké. Zmení sa proporcia tela, až na akýsi trojuholník od hlavy k nohám. Nie je to vždy, ale tých motívov k strate dôstojnosti je veľa.
Najdôležitejšie je to, že pre pacienta to prichádza pomaly a on si na to vie zvyknúť. Žasneme, ako sa ľudia vedia veľmi rýchlo adaptovať. Ako si zachovávajú fyzickú dôstojnosť. Ani na nich nevidíte, že majú katéter, plienkové nohavičky, správajú sa veľmi dôstojne. Vedia narábať s tou postupnou stratou sebestačnosti. Je to asi aj taký zvyk zo života, že keď sme niekedy v minulosti ochoreli alebo si povedzme zlomili ruku, tak sme si museli nechať utrieť zadok. Vtedy sme sa vedeli na určité obdobie vzdať sebestačnosti.
A k tomu sa vrátime v ďalších desaťročiach, že sa vieme adaptovať na postupnú stratu malých sebestačností. Je to, ako keď začnete používať dlhý obuvák, lebo sa už neviete zohnúť. To ani nereflektujeme ako stratu sebestačnosti. Ale postupne sa to nakopí a zrazu vás to zavalí, a vtedy pod tou stratou sebestačnosti odpadnete. Vtedy sa to manifestuje ako strata ľudskej dôstojnosti.
Z vašej skúsenosti – vidno na človeku, keď príde vnútorné zmierenie so smrťou?
Áno, je to vidno. Ani to pacient nemusí hovoriť.
O smrti ľudia neradi hovoria priamo. Veľmi málo ľudí o tom hovorí priamo a aj tí, ktorí o tom hovoria, tak povedia jednu-dve vety, a už sa k tomu nevracajú.
Buď si to okolie zapamätá, alebo nie. Oni sa už k tomu spojeniu „ja zomieram“ alebo „ja zomriem v krátkej dobe“ nikdy nevrátia.
Mám dojem, že ste si vybrali mimoriadne ťažký, ale obdivuhodný medicínsky údel.
Medicínsky je to veľmi dobrá medicína. Keď sa mojej nástupkyne pýtajú, ako to dokáže znášať, odpovedá, že ona to neznáša, ona to rieši.
Ide o to, že máme riešenie. Medicínsky je to výzva k dobrej medicínskej praxi, ktorá nasleduje po toľko spomínanej víťaziacej medicíne a ide s ňou ruka v ruke.
Neoddeliteľná súčasť dobrej medicínskej praxe je dobrá paliatívna starostlivosť.
Vzhľadom na starnúcu populáciu budú mať lekárky a lekári v tomto ohľade veľa práce. Čo považujete ako paliatologička za najväčšie výzvy?
Bazálnu paliatívnu starostlivosť musíme prednášať aj všeobecným lekárom, aby sme ich naučili, čo môžu robiť pre svojich pacientov, ktorí sú starí a chorí. Problém je v tom, že oni na to nemajú čas. Nemajú ani skúsenosti so zomierajúcimi, pretože ich majú veľmi málo. V priebehu života im zomrie povedzme päť až desať pacientov za rok. Tým, ktorí majú mladších pacientov, ešte menej, a väčšinou zomrú v nemocnici, pretože mladí sa často domov nedostanú.
Problematika starostlivosti o zomierajúcich teda vyplýva z toho, že nikto nie je učený a motivovaný starať sa o nich v komunite, pretože to nevie. Nevie liečiť bolesť, symptómy, nemá čas a priestor chodiť sa na pacienta pozerať dvakrát týždenne a sestra raz denne. Toto je problém, ktorý musíme riešiť najbližších 25 rokov. Myslím si však, že to pôjde oveľa rýchlejšie, ako to išlo doteraz.
Ako by ste na základe svojich dlhoročných skúseností charakterizovali, čo je to dobrá smrť?
Dobrá smrť je vtedy, keď na ňu človek nemusí stále myslieť, že kedy už konečne príde. To je dobré zomieranie a dobrá smrť.