Ilustrácia z príspevku o paliatívnej sedácii v austrálskom medicínskom časopise.(1)
Na List Samaritanus bonus o starostlivosti o osoby v kritickej a terminálnej fáze života (citácie na konci článku (2)) reagujeme textom, ktorý sme začali písať v rámci projektu Nedeľná nekázeň Denníka N (3), tam je možné vypočuť si aj podcast (4). Nedeľnú nekázeň Boha nemožno zaviazať paragrafom sme prevzali aj pre ok21 (5). V tomto komentári dopĺňame medicínsky pohľad na terminálnu paliatívnu sedáciu.
List Samaritanus bonus (ďalej List SB) podkladá svoje vieroučné závery odkazom na pápežské výroky v kombinácii s odporúčaniami Pápežskej rady pre pastoráciu v zdravotníctve (asi ¾ citácií). Takýto prístup vytvára konštrukciu, ktorej chýba životný cyklus a podobný dokument musí byť zastaraný už v čase oficiálneho zverejnenia. Nie je možné revidovať podklady v priebehu času, ani z nich vyvodzovať nové závery.
List SB necituje žiadne autoritatívne dokumenty, ktoré na celom svete regulujú paliatívnu medicínu a paliatívnu a hospicovú starostlivosť. Neodvoláva sa napríklad na WHO, na európske dokumenty, ani na odporúčania spoločností paliatívnej medicíny a etických komisií.
Definícia paliatívnej starostlivosti WHO sa cizelovala niekoľkokrát (oficiálne ostatne v roku 2016, tu citujeme z augustovej aktualizácie stránky WHO (6)): Paliatívna medicína je prístup, ktorý zlepšuje kvalitu života pacientov (dospelých a detí) a ich rodín, ktorí čelia problémom spojeným so život ohrozujúcim ochorením. Predchádza utrpeniu a zmierňuje ho tým, že včas identifikuje, správne zhodnotí a lieči bolesť a iné problémy. Paliatívna medicína je prevenciou a úľavou od utrpenia akéhokoľvek druhu – fyzického, psychologického, sociálneho alebo spirituálneho, ktoré zažívajú dospelí a deti žijúci so život ohrozujúcimi zdravotnými problémami. Podporuje dôstojnosť, kvalitu života a adaptáciu na progredujúce ochorenie používajúc najlepšie dostupné dôkazy.
International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) udeľuje licenciu na používanie definície paliatívnej starostlivosti na základe globálneho konsenzu (2018, (7)).
List SB cituje 99 prameňov, ale žiaden z nich nie je vedecká alebo medicínska autorita. Výnimka je pod číslom [70], keď cituje Cicely Saunders (1918-2005), zakladateľku hospicového hnutia. Ani z jej práce však nevyberá zdravotnícku informáciu, ale náboženský aspekt: After all, “the Christian response to the mystery of death and suffering is to provide not an explanation but a Presence” [70] that shoulders the pain, accompanies it, and opens it to a trusting hope.” Tam, kde je v Liste SB číslo citácie [70], je v origináli C. Saunders (8) bodka za vetou. Takže v druhej časti vety rozvíja jej myšlienku už autor Listu SB – kresťanstvo berie bolesť trpiaceho na vlastné plecia, sprevádza ho a pomáha mu otvoriť sa dôvere a nádeji. To, čo autor popisuje ako principiálne kresťanské, v závere poprie, lebo za určitých okolností (explicitne pri eutanázii a asistovanom suicídiu) zakazuje svojím kňazom, aby bolesť chorého vzali na svoje plecia a nedovoľuje im, aby nádej posilnili sviatosťami.
V medicínskej časti Listu SB môže byť jeden bod užitočný pre lekárov, ktorí chcú pracovať na úrovni doby a súčasne sa aj držať cirkevného učenia. V odseku V.7. súhlasí List SB za zdôvodnených okolností s terminálnou (paliatívnou) sedáciou a odlišuje ju od eutanázie. Neistota v tomto bode bola doteraz pre mnohých katolíckych zdravotníkov veľkým bremenom na svedomí, lebo stále žili v obave, že by niekto mohol paliatívnu sedáciu považovať za variant eutanázie na požiadanie.
Podľa definície Európskej asociácie paliatívnej starostlivosti (EAPC) paliatívna sedácia je riadené podávanie sedatívnych liekov v dávkach a v kombinácii, ktoré sú potrebné na zníženie vedomia pacienta v terminálnej fáze ochorenia(í) primerané na adekvátnu úľavu jedného alebo viacerých refraktérnych príznakov. (EAPC, 2009, (9) v čase publikovanie nie je dostupné na pôvodnej adrese).
Lekári by mali liečiť pacienta, nie len jeho základné ochorenie. Preto pri paliatívnej sedácii nie je cieľom strata vedomia u pacienta, ale zmiernenie ináč nezvládnuteľného utrpenia spolu s možnosťou komunikovať s blízkymi. Nejde o to, aby pacient zomrel skôr alebo neskôr ako bez paliatívnej sedácie, ale aby zomieral dôstojne. Paliatívna medicína prináša zomierajúcim pacientom komplexnú starostlivosť na zvládnutie bolestí a iných fyzických ťažkostí, depresie, strachu, úzkosti a demoralizácie, sociálnych ťažkostí, osamelosti a spirituálnej tiesne.
Zdravotná starostlivosť musí byť primeraná. O primeranosti rozhodujú lekári a sestry. Môžu sa dostať do situácie, v ktorej nie je nádej ani na navrátenie zdravia ani na prežitie. Musia ju rozpoznať, rozprávať sa o nej a ak nájdu konsenzus, môžu ukončiť pacientovi liečbu, ktorá je neprimeraná. Tento postup sa prestal nazývať pasívnou eutanáziou. Pasívna eutanázia je podľa definície odňatie takej liečby, ktorá by inak pacientovi zachránila život a/alebo mu ho zlepšila. Na opačnom póle rozhodovania je odmietnutie nesprávnej a medicínsky neprimeranej liečby podľa EAPC (2017, (10)).
Chorý človek – pacient – má rôzne práva aj povinnosti vo vzťahu ku zdravotníctvu. Nemá však nikdy právo požadovať liečbu, ktorá nie je overená medicínou založenou na dôkazoch a schválená odbornou verejnosťou. Pacientovým právom je odmietnuť liečbu, o ktorej dôvodne predpokladá, že by mu zhoršila kvalitu života a predlžovala utrpenie k neznesiteľnosti. Musí však dostať podrobné a opakované vysvetlenie od lekára, odpovede na otázky, ktoré ho trápia a musí mať možnosť svoje požiadavky realizovať.
Plánovanie ďalšej starostlivosti umožňuje osobám, ktoré majú dostatočnú rozhodovaciu kapacitu, aby mohli vyjadriť svoje hodnoty s ohľadom na dôsledky ich závažného ochorenia, definovať ciele a preferencie ďalšej liečby a starostlivosti, prediskutovať to s rodinou a s lekármi. Plánovanie ďalšej starostlivosti je prostriedkom ku riešeniu fyzických, psychologických, sociálnych a spirituálnych problémov. Preferencie chorého človeka sa zapisujú a pravidelne sa podrobujú revízii tak, aby v období, keď nebude môcť urobiť svoje vlastné rozhodnutie, sa zdravotníci riadili jeho vyslovenými prianiami.
V roku 1957 odpovedal pápež Pius XII. na otázky anesteziólogov, ktorých hovorcom bol innsbrucký anesteziológ prof. Bruno Haid (1915-1997). (Úplný zápis je uvedený v úradných vatikánskych dokumentoch, (11)).
Tento „diskurz“ pápeža Pia XII. s lekármi je významný nielen vo svojich dôsledkoch, ale aj formou, ktorá je skutočne „odpoveďou“. Je to v niečom podobné, ako keď dnes pápež František „odpovedá“ novinárom alebo filmárom …
- V odpovediach rešpektuje pápež otázky a odpovedá na to, na čo sa lekári pýtajú.
- Medicínske aspekty necháva na lekároch, podľa pápeža je napr. definícia smrti a určenie jej momentu vecou lekárov (a nie cirkvi).
- V prípade neistoty o oprávnení udeliť sviatosť nestavia svoje rozhodnutie (v mene Cirkvi) nad Boha.
- Pápežove odpovede majú prevratný význam pre morálne odlíšenie ukončenia márnej neúčinnej liečby od usmrtenia pacienta v zmysle tzv. pasívnej eutanázie. V etike reanimácie, paliatívnej medicíny a transplantácií sa z Piusa XII. citujú hlavne tieto najdôležitejšie pasáže.
- Pápežovo stanovisko umožnilo transplantácie.
List SB síce tiež formálne cituje tento dokument Pia XII. (citácie [73], [75] a [77]), ale v hromadnej citácii spolu s niekoľkými ďalšími dokumentmi.
citácia [73] v skutočnosti (ne)cituje z PXII., ale z niekoľkých ďalších a iné
citácia [74] cituje z iného PXII., v ktorom sa nehovorí nič o paliatívnej sedácii (12)
citácia [75] (ne)cituje z PXII., ale z niekoľkých ďalších a iné
citácia [77] necituje nič o paliatívnej sedácii, hovorí len nepriamo o fenoméne „dvojakého účinku“
Dve dilemy a tri otázky, ktoré v mene lekárov sformuloval Bruno Haid vychodia z dvoch dilem:
Prvá dilema – z náboženského hľadiska hovoríme, že základom je „prirodzenosť“. Kedy teda nastane v zmysle kresťanskej viery smrť u pacienta, u ktorého sa nasadili moderné prostriedky resuscitácie?
Druhá dilema – možno považovať za platne vyslúženú sviatosť chorých (tzv. posledné pomazanie) ak pacientovi síce ešte bije srdce, ale ostatné vitálne funkcie už zlyhali a život závisí len od umelej ventilácie.
Prvá otázka – máme právo (alebo dokonca povinnosť) nasadiť moderné prístroje na umelú ventiláciu u každého pacienta aj ak je jeho stav podľa posúdenia lekárov úplne beznádejný, a prípadne aj proti vôli pacientovej rodiny?
Druhá otázka – máme právo (alebo dokonca povinnosť) vypnúť umelú ventiláciu, keď sa stav hlbokého bezvedomia pacienta ani po niekoľkých dňoch nezlepšuje a po vypnutí prístrojov sa krvný obeh zastaví v priebehu niekoľkých minút? Čo robiť v takomto prípade u pacienta, ktorý prijal sviatosti zomierajúcich a rodine nalieha, aby sa ventilačná podpora ukončila? Je v takejto situácii ešte platné (sviatostne účinné) pomazanie chorých?
Tretia otázka – možno považovať pacienta, ktorý je v bezvedomí pre zlyhanie centrálneho nervového systému a jeho život je obmedzený vďaka umelej pľúcnej ventilácii takpovediac len na krvný obeh a po mnoho dní sa u neho neprejavilo žiadne zlepšenie, za de facto alebo dokonca za de iure mŕtveho?
Alebo treba čakať kým sa činnosť srdca zastaví napriek pokračujúcej pľúcnej ventilácii?
Z odpovedí Pia XII.
Základné princípy
Prirodzené chápanie kresťanskej morálky vychodí z princípu starostlivosti o druhého v zmysle lásky k blížnemu. Je to povinnosť voči sebe samému, voči Bohu, voči ľudskému spoločenstvu a v každom jednotlivom prípade voči konkrétnemu človeku.
Za bežných okolností je každý povinný použiť len dostupné prostriedky, ktoré neznamenajú neprimeranú záťaž pre neho samého a pre ľudí v jeho bezprostrednom prostredí. Vznášať na ľudí väčšie nároky by znamenalo zaťažiť ich tak veľmi, že to znemožní ich službu vyšším duchovným nárokom. Život, zdravie a všetky časné aktivity treba vidieť v službách ich duchovného zmyslu. Na druhej strane nikto nikdy nikomu nebráni konať viac dobra, než je povinný.
Udelenie sviatostí človeku v bezvedomí:
Kto nie je človekom, buď preto, že ešte nie je človekom alebo už nie je človekom, nemôže prijať sviatosti. Tie sú určené len ľuďom a len počas ich pozemskej púte.
Sviatosti sa neudeľujú ľuďom, ktorí si ich neželajú, Boh do nich nikoho nenúti.
Ak nie je isté, že konkrétny človek spĺňa podmienky, aby platne prijal sviatosti, treba sa pokúsiť o odstránenie pochybností. Ak sa to nedá, udelí sa sviatosť s podmienkou, že je prijímateľ na prijatie sviatosti disponovaný „si capax est“ – to je široko otvorená možnosť. Sviatosti ustanovil Kristus pre ľudí a pre záchranu ich duší. Cirkev preto musí v prípadoch extrémnej núdze hľadať extrémne riešenia, aby mohla ľuďom slúžiť milosťou sviatostí
Zoči-voči skutočnosti smrti
Určenie momentu smrti či už de facto alebo de iure je dôležité z hľadiska morálky a náboženstva (ako sme ukázali na téme udelenia sviatostí), ale pokračuje aj ďalej do občianskeho života napr. v občianskych otázkach rodinného života a dedenia.
Je však vecou lekárov, aby ustanovili jasnú definíciu smrti, okamihu v ktorom nastala smrť u bezvedomého pacienta. Bežné slovné spojenie „úplné a definitívne oddelenie duše od tela“ naráža v praxi na definíciu pojmu „telo“ aj „oddelenie“. Život sme dostali ako nikým iným neodňateľné právo od stvoriteľa, preto je dôležité veľmi dôsledne trvať na dôkaze, že človek tento darovaný život už stratil.
Odpoveď na prvú otázku:
Práva a povinnosti lekára sú vo vzájomnom vzťahu s právami pacienta. Lekár nemá žiadne osobitné a nezávislé práva, pokiaľ ide o pacienta. Lekár môže konať len s explicitným alebo implicitným, priamym alebo nepriamym súhlasom pacienta.
Ak nasadenie liečebných prostriedkov prekračuje rámec bežných prostriedkov s obvyklou záväznosťou, tak nie je povinnosť lekára tieto prostriedky použiť a ani príbuzní pacienta nemajú povinnosť s použitím týchto prostriedkov súhlasiť.
Rodina je v zásade viazaná len povinnosťou použiť bežné prostriedky. Ak by oživovacie pokusy mali rodine spôsobiť neprimeranú záťaž, ktorú im pri najlepšom vedomí a svedomí neslobodno spôsobiť, tak lekár ukončí oživovacie pokusy v súlade s právom. Ukončiť oživovanie neznamená, že berieme pacientovi život, nie je to v žiadnom prípade eutanázia. Ak ukončenie oživovania spôsobí zastavenie krvného obehu, je to len nepriama príčina úmrtia a na takéto prípady treba aplikovať princíp dvojitého účinku.
Odpoveď na druhú otázku:
Odpoveď na prvú časť druhej otázky je potvrdením odpovede na prvú otázku.
Ak by úplne zastavenie krvného obehu znamenalo definitívne oddelenie duše od tela aj keď daktoré orgány ešte fungujú, bolo by udelenie posledného pomazania neplatné, lebo prijímateľ už nie je človekom.
Ak je naopak možné pochybovať, že dôjde ku oddeleniu duše od tela, a táto pochybnosť je neriešiteľná, potom je spochybniteľná aj platnosť posledného pomazania. Cirkev však ponúka východisko v zmysle vlastných pravidiel: sviatosti sú pre ľudí a v extrémnych prípadoch možno sviatostné znamenie vyslúžiť podmienečne.
Odpoveď na tretiu otázku:
Preskúmanie stavu veci je potrebné v každom jednotlivom prípade, preto nie je možné odvodiť odpoveď zo žiadneho všeobecného náboženského alebo morálneho princípu a ani to nespadá do kompetencie cirkvi. Kým budeme vedieť dať odpoveď, treba túto otázku nechať otvorenú.
Ale na základe bežnej úvahy si trúfame veriť, že ľudský život (na rozdiel od prostého života jednotlivých orgánov) trvá dovtedy, kým sa jeho vitálne funkcie prejavujú buď spontánne alebo s umelou podporou.
(1) Palliative sedation: A safety net for the relief of refractory and intolerable symptoms at the end of life, Ch. Patel, Kleinig, P., Bakker, M., Tait, P. Australian Journal of General Practice, Volume 48, Issue 12, December 2019, s. 838 – 845 https://www1.racgp.org.au/ajgp/2019/december/palliative-sedation
(2) List Samaritanus bonus o starostlivosti o osoby v kritickej a terminálnej fáze života (Lettera Samaritanus Bonus sulla cura delle persone nelle fasi critiche e terminali della vita, Congregazione per la Dottrina della Fede, 14.07.2020, ďalej List SB). Tu sú odkazy na originálny text v taliančine a úradné vatikánske preklady do nemčiny a angličtiny.
Kvalitný preklad do češtiny https://cbk.blob.core.windows.net/cms/ContentItems/296_00296/201210-samaritanus-bonus-final-web.pdf je na stránke Českej biskupskej konferencie https://www.cirkev.cz/cs/cbk Úradný preklad v slovenčine ešte nie je k dispozícii.
(3) https://dennikn.sk/2119705/nedelna-nekazen-boha-nemozno-zaviazat-paragrafom/
(5) https://ok21.sk/samaritanus-bonus/
(6) https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care
(8) Watch with Me: Inspiration for a life in hospice care. Saunders, C.,2005: Lancaster: Observatory Publications. The Christian answer to the mystery of suffering and death is not an explanation but a Presence., s. 29 http://endoflifestudies.academicblogs.co.uk/wp-content/uploads/sites/22/2014/04/Watch-with-Me-full-text-2005.pdf
(9) EAPC recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliative Medicine 23(7) 581–593. 2009, https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0269216309107024.
(10) https://core.ac.uk/download/pdf/96766912.pdf Definition and recommendations for advance care planning: an international consensus supported by the European Association for Palliative Care. Rietjens, JAC, Sudore, RL, Connolly, M, van Delden, JJ, Drickamer, MA, Droger M, a iní. September, 2017
(11) (Discours du Pape Pie XII en réponse à trois questions de morale médicale sur la réanimation, Salle Royale – Dimanche 24 novembre 1957)
neoficiálny anglický preklad a z neho neoficiálny nemecký preklad http://www.organspende-wiki.de/wiki/index.php/Pius_XII._(1957)#Der_englische_Text_und_die_deutsche_.C3.9Cbersetzung
(12) Pius XII.,Allocutio.Iis qui interfuerunt Conventui internationali. Romae habito, a «Collegio Internationali Neuro-Psycho-Pharmacologico» indicto (9. September 1958): AAS 50 (1958), S. 694; http://www.vatican.va/archive/aas/documents/AAS-50-1958-ocr.pdf